[별지 제11호서식] <개정 2019. 12. 31.>

수급자 등 요금감면 신청서 신규( ) 변경( ) 해지( )
수용가	성 명		(남/여)		전화번호			휴대전화:
	주 소
	수용가번호
	업 종				가구수
감면 대상자	감면대상		□ 국민기초생활수급자 □ 국가유공자(상이등급 1급 ~ 5급) □ 장애 정도가 심한 장애인 □ 한부모가족(아동) □ 조손가정(아동) □ 차상위계층 만 65세 이상 노인 □ 만 19세미만의 자녀 3명 이상인 가구
	세대주		성 명	주민등록번호					전화번호
				-					휴대전화:
	감면 대상자		성 명	주민등록번호					세대주와의 관계
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제출서류		요금고지서, 국민기초생활수급자증명서, 국가유공자(유족 또는 가족)확인서, 장애인증명서, 한부모가족증명서, 차상위계층확인서, 주민등록표 등본․초본
[개인정보 · 고유식별정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 수급자 등 요금감면 서비스의 원활한 제공 - 수집항목 : 개인정보(성명, 전화번호, 휴대전화, 주소, 생년월일), 고유식별정보(주민등록번호) - 보유 및 이용기간 : 급수전 폐전 후 5년 - 신청고객은 개인정보·고유식별번호 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 수도요금 감면신청이 거부될 수 있습니다. ① 개인정보 동의 : □ 동의함 □ 동의안함 ② 고유식별정보 동의 : □ 동의함 □ 동의안함
본인은 상기 신청서 처리를 위해 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이“국민기초생활수급자증명서, 국가유공자(유족 또는 가족)확인서, 장애인증명서, 한부모가족증명서, 차상위계층확인서, 주민등록표 등․초본”확인을 위해 열람하는 것에 동의합니다. ※ 위 내용을 동의하지 않은 경우 관련서류를 직접 제출하셔야 신청서 처리가 됩니다. □ 동의함 □ 동의안함					본인은 이사·사망·수급해지·자격변동 등 사용요금 감면적용 대상에서 제외될 경우 즉시 상수도사업소에 통보하겠으며, 신고누락으로 부당하게 받은 감면요금에 대하여 즉시 반환함을 동의합니다. ※ 위 내용을 동의하셔야 신청이 가능합니다. □ 동의함 □ 동의안함
「창원시 수도 급수 조례」 제40조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제22조제4항에 따라 사용요금 감면을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 창원시장 귀하						경유기관	창원시 구 읍·면·동장 직인