서식 1		장애인 평생교육 이용권 발급 신청서

장애인 평생교육 이용권 발급 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.(2쪽 중 1쪽)
접수번호		접수일		처리기간
신청인	성명(국문)	주민등록번호
[ ] 등록 장애인 여부(장애인복지법상)
[ ] 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 장애수당수급자 [ ] 장애인연금수급자 [ ] 한부모가족 ※ 해당자임을 증빙할 수 있는 서류(신청일 기준 최근 3개월 이내 발급분) 필수 첨부
주소
휴대전화 번호: 본인(필수): / 보호자(선택): ※ 신청인 본인의 휴대전화가 없는 경우, 보호자 또는 연락 가능한 번호 기재 [ ] 문자서비스 수신 동의 ※ 동의 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신청‧선정‧지급에 제한이 있을 수 있음
전자우편주소 [ ] 전자우편(E-mail) 수신 동의 ※ 동의 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신청‧선정‧지급에 제한이 있을 수 있음
통지방법	문자 메시지(SMS)
「평생교육법」 제16조의2, 같은 법 시행령 제7조의4 및 같은 법 시행규칙 제2조의2에 따라 위와 같이 평생교육 이용권 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경상남도지사	귀하
첨부서류	제2쪽 참조	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 2쪽)

신청인

제출서류

장애인증(등록 장애인을 증명하는 증서)

2. 「평생교육법 시행령」 제7조의4제2항 각 호의 사람임을 증명하는 서류(「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우는 제외합니다)

3. 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

4. 신청인의 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 신분증명서 사본(휴대전화를 통한 본인인증 등 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제23조의3에 따른 본인확인기관에서 제공하는 본인확인의 방법을 통하여 전자문서로 신청하는 경우는 제외합니다)

수수료

없 음

담당자

확인 사항

「평생교육법 시행령」 별표 1에 따른 자료

「장애인복지법」에 따른 등록 장애인 여부

「국민기초생활 보장법」에 따른 국민기초생활수급자증명서, 차상위계층확인서

「장애인복지법」에 따른 장애수당수급자확인서

「장애인연금법」에 따른 장애인연금수급자확인서

「한부모가족지원법」에 따른 한부모가족증명서

가족관계등록부(가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서)

주민등록표 등본ㆍ초본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 해당 서류를 확인할 수 없거나 동의하지 않을 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

년    월    일

신청인(서명 또는 인)

작성방법

1. 신청인란은 평생교육이용권을 발급받으려는 사람의 정보를 적고, 대상유형은 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 또는 차상위계층, 「장애인복지법」에 따른 장애수당수급자,「장애인연금법」에 따른 장애인연금수급자, 「한부모가족지원법」 제5조에 따른 한부모가족, 그 밖에 교육부장관이 정하여 고시하는 사람(「평생교육법 시행령」 제7조의4제2항제5호에 해당하는 사람) 중 해당하는 유형을 적습니다.

2. 휴대전화번호 및 전자우편주소는 각종 안내문자, 카드 발급 안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

유의사항

1. 평생교육이용권은 지정된 분야에 한정하여 사용할 수 있으며, 개인비용을 추가하여 사용할 수 있습니다.

2. 평생교육이용권 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입한 후 사용해야 하며, 평생교육이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용해서는 안 됩니다.

3. 해당연도의 평생교육이용권 사업기간이 종료된 후 남은 금액은 자동 반납되며 환불되거나 이월되지 않습니다.

4. 평생교육이용권 사업 목적에 맞게 사용해야 하며, 평생교육이용권 관련 정부정책의 변경이 있는 경우에는 그 사용이 제한될 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성	□		접수	□		검토	□		결정	□		이용권 발급
신청인			지자체			지자체			지자체			지자체

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식 2		개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 집 주소, 대상유형, 결과통지방법, 카드번호, 핸드폰(연락처), 전자우편주소, 문자메시지 또는 전자우편 수신동의 여부	평생교육이용권 발급 및 사업 운영 사무	5년
※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에 제한을 받을 수 있습니다.
필수항목에 대한 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
회원 계정정보(ID, 비밀번호), 암호화된 이용자 확인 값(CI), 회원가입동의 여부, 평생학습계좌번호	- 평생학습계좌제 학습계좌 발급 및 학습이력관리 - 평생교육이용권 홈페이지 회원관리	5년, 회원탈퇴 시
※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에는 제한이 없으나 부가서비스 제공은 제한을 받습니다.
선택항목에 대한 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

■ 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공받는자	개인정보 제공목적	개인정보 제공 항목	보유 및 이용기간
「평생교육법」 제16조의2제3항에 따른 관계 중앙행정기관의 장 및 지방자치단체의 장, 관계 기관 및 단체의 장, 발급위탁금융기관	- 이용자 선정을 위한 정보제공 - 평생교육이용권 발급 자격확인 - 평생교육이용권 한도금액 부여	성명, 주민등록번호, 평생교육이용권 발급 여부	목적달성시 까지
※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

■ 고유식별정보 제공 고지

항 목	개인정보 처리목적	보유기간	수집근거
주민등록번호	평생교육이용권 발급 및 사업 운영 사무	5년	- 「평생교육법 시행령」 제77조의3(고유식별정보의 처리) - 「개인정보 보호법」 제24조(고유식별정보의 처리 제한)
※ 「개인정보 보호법」 제24조의제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집ㆍ이용합니다.

「개인정보 보호법」등 관련 법령에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의하며, 고지사항을 확인합니다.

년       월       일

신청인 (서명 또는 인)

경상남도지사  귀하

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]