■ 대한민국민주주의전당 관리 및 운영 등에 관한 조례 시행규칙 [별지 제5호서식]
사료 기증ㆍ위탁 신청서
														(앞쪽)
접수번호				접수일
신청인			성명 (법인ㆍ단체명)						생년월일 (남 / 여) (사업자등록번호 또는 법인등록번호)
			주소 (소재지)
			전화번호						전자우편
기증ㆍ위탁 신청 사료 목록 ▼
연번	명 칭					규 격		수 량		시대(연대)				특 징
기증ㆍ위탁 조건(조건이 있는 경우에만 작성) ▼
위탁기간(위탁하는 경우에만 작성) ▼
년 월 일부터 년 월 일까지
1. 「대한민국민주주의전당 관리 및 운영 등에 관한 조례 시행규칙」 제7조제1항에 따라 위 사료를 본인의 자발적인 의사에 따라 창원시에 기증ㆍ위탁할 것을 신청합니다. 2. (기증의 경우) 위 기증 사료가 본인의 소유임을 확인하며, 기증 후에는 소유권의 주장이나 반환 요구 등을 하지 않음을 서약합니다. 3. (위탁의 경우) 위 위탁 사료가 본인의 소유임을 확인하며, 위탁기간 중 창원시가 해당 사료를 제3자에게 공개하거나 학술연구 등에 활용하는 것에 동의합니다.
년 월 일
					신청인ㆍ서약인							(서명 또는 인)
					(법인명 또는 단체명)
창원시장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

「대한민국민주주의전당 관리 및 운영 등에 관한 조례 시행규칙」 제7조제1항에 따라 대한민국민주주의전당에 사료를 기증 또는 위탁함에 있어 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 하오니 아래 내용을 숙지하신 후 개인정보 수집ㆍ이용 동의 여부를 결정해주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집ㆍ이용내역

항 목	목 적	보유ㆍ이용기간
신청인의 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화, 전자우편	대한민국민주주의전당 사료 기증ㆍ위탁 등 제반 절차 및 전시ㆍ학술연구 활용	해당 행정문서 보유기간

□ 유의사항

신청인은 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위의 수집ㆍ이용 정보는 대한민국민주주의전당 사료의 기증 또는 위탁을 위한 최소한의 개인정보이므로 개인정보 수집ㆍ이용을 거부하는 경우에는 기증 또는 위탁이 불가할 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 제공 동의 여부

「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용)에 따라 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

□ 동의함         □ 동의하지 않음

※ 네모란에 체크(√)하시기 바랍니다.

년       월       일

(개인정보 수집ㆍ이용 동의자)

신청인

(서명 또는 인)

처 리 절 차

신청서 작성

□

접 수

□

검 토

□

결 정

□

신청인에게 통지

신청인

처 리 기 관

(행정청)

처 리 기 관

(행정청)

처 리 기 관

(행정청)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]