현물 지정기탁신청서

기부자

(명칭/성명)

＊단체에서 모금한 성금을 특정 개인에게 공제할 수 없음

주민등록번호

(사업자등록번호)

＊기부자명과는 관계없이 기재하신 번호로 국세청과 연동

※ 기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거

-소득세법 시행규칙 서식 45의2, 사회복지공동모금회법 제18조2항(영수증발행)

주  소

대표자(법인일 경우)

＊대표자 서명 시 대표자명 기재 필수

담당자/연락처

지정내용

경남 OO시․OO군 관내 저소득세대 지원

지정대상

(※구체적인 대상자가

있을 경우 기재)

세부 대상자 명단 별도 첨부

기부가액

(※내용이 많을 경우 세부내용 별첨)

오백만원(￦5,000,000)

품목

규격

수량(a)

단가(b)

기부환산금액(a*b)

비고(판매가)

사랑의열매

1ea

100

50,000

5,000,000

10,000,000

기부(예정)일

2017년    월    일

본사(본인)는 위와 같이 사회복지공동모금회법 제27조 규정에 의하여 현물을 지정기탁하고자 신청합니다.

2017년   월    일

기부자(명칭/성명)              (인)

☞ 안내사항) 1. “기부가액”에 대한 관련자료(구매영수증, 세금계산서 또는 원가계산서 등)를 첨부하여야 합니다.

2. 다음 중 하나에 해당되는 경우에는 사회복지공동모금회가 재지정을 요청할 수도 있습니다.

⓵지정대상 가운데 부적격자가 있는 경우, ⓶지정대상과 기부자가 특수 이해관계에 있는 경우. ⓷기타 지정내용이 사회복지공동모금회법과 회규에 위배되는 경우

【개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】

사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조 및 제22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용‧제공되지 않습니다

1. 개인정보 수집‧이용

항목	수집‧이용 목적	보유기간
(필수) 성명, 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 주소, e-mail	모금회에서 처리하는 기부관련 업무 (기부신청, 기부내역확인, 확인서 발급, 기부자서비스 등)	5년
(선택)기부금결제정보(CMS출금계좌, 카드) 등

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기부신청 및 이력 확인, 기부자서비스 등 기부관련 업무에 제한을 받을 수 있습니다.  ■ 동의함  □ 동의하지 않음

1-2. 개인정보 제3자 제공‧이용

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
금융결재원, 이니시스, 해당은행	(CMS)은행명, 계좌번호, 예금주, 생년월일 (카드)카드명, 카드번호, 유효기간, 소유주, 생년월일	기부금 결제	기부금 결제 중단시 까지

☞ 위의 개인정보 제3자 제공‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 국세청 연말정산 간소화 서비스 및 콜센터 상담이용, 기부금결재 등에 제한을 받을 수 있습니다.  ■ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 고유식별번호(주민등록번호) 수집‧이용

※ 근거법령 : 개인정보보호법 제24조(고유식별정보의 처리제한), 사회복지공동모금회법 제18조(기부금품의 모집), 소득세법 제160조의3(기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무 등), 소득세법 시행령

제208조의3(기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무)

항목	수집‧이용 목적	보유기간
주민등록번호	국세청 기부금영수증 발급	5년

☞ 위의 고유식별번호(주민등록번호) 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기부금영수증 발급이 제한될 수 있습니다.   ■ 동의함  □ 동의하지 않음

2-1. 고유식별번호(주민등록번호) 제3자 제공‧이용

제공 받는 곳	항목	제공목적	제공기간
국세청	이름, 주민등록번호, 기부일자, 기부금액	연말정산 간소화 서비스 이용	국세청 소득공제 자료 제공시 까지
㈜엠피씨	주민등록번호 및 1호에 해당하는 개인정보	콜센터 이용 시 본인확인	위탁업체 계약 종료시 까지

☞ 위의 고유식별번호(주민등록번호) 제3자 제공‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 국세청 연말정산 간소화 서비스와 콜센터 상담이용 등에 제한을 받을 수 있습니다.  ■ 동의함  □ 동의하지 않음

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공에 대하여 이해하고 서명합니다.

2017 년   월    일

기부자(명칭/성명)                (인)

경남사회복지공동모금회  귀하

※ 검수확인서는 천만원 이상, 물품 1000개 이상인 경우만 작성.

검수일자 : 2017년 월 일 기부현물검수확인서
기 부 자				배 분 자		사랑의 열매
검수방법	전수검사			무작위 추출검사
수량검수	기부수량			인수수량
	무작위 추출검사 시 추출수량
상태검수	품명	수량	현물상태
			양호	보통	불량	불량내역
합계
필요 시 검수자 의견
위 사항과 같이 검수하였음을 확인합니다. 검수자 : (인) 소 속 :
※ 식․의약품의 경우 유통기한 등 확인.

* 필요시 직접 컬러 프린트로 출력 후 부착된 사진 처리가능(물품스티커 부착된 사진 꼭 필요함!!)

* 유통업체 및 판매업체에서 물품을 기부하여 영수증 첨부가 불가능할 경우 사용

* 판매가액 반드시 기재

장부가액확인서
제품(상품)	수량	*장부가액	기부환산액 (수량*장부가액)	참 고
				판매가액	판매가액합
사랑의열매 1ea	100	50,000	5,000,000	100,000	10,000,000
합계			5,000,000
본인(사)의 장부가액 세부내역은 외부 비공개를 원칙으로 하고 있으며, 위 사항에 대한 사실 책임 여부는 본인(사)에 있음을 확인합니다. 2017. . 기부처(기부자) : (직인) 사업자등록번호 :
※ 장부가액 - 재고 평가감 적용 시기 평가감한 금액(이윤 제외 취득 원가를 뜻함)

* 제조업체에서 물품을 기부하여 영수증 첨부가 불가능할 경우 사용

* 원가명세서는 장부가액확인서의 추가 서류로 장부가액확인서와 함께 작성

원가명세서 기부현물 :
Ⅰ.재료비
Ⅱ.노무비
Ⅲ.경비
계(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)
생산수량
단위원가(계÷생산수량)
위 사항은 사실과 다름없음을 확인합니다. 2017. . . 기부처(기부자) : (인) . 사업자등록번호 : .