현금 지정기탁 신청서

기부자

(명칭/성명)

＊단체에서 모금한 성금을 특정 개인에게 공제할 수 없음

사업자등록번호

(주민등록번호)

＊기부자명과는 관계없이 기재하신 번호로 국세청과 연동

※ 기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거

-소득세법 시행규칙 서식 45의2, 사회복지공동모금회법 제18조2항(영수증발행)

주  소

대표자(법인일 경우)

＊대표자 서명 시 대표자명 기재 필수

담당자/연락처

＊담당자 서명 시 담당자명 기재 필수

기탁유형

□ 지정        □ 일반/지정

기탁구분

□ 일시        □ 정기 (매월     일)

지정내용

지정대상

(※구체적인 대상자가     있을 경우 기재 )

기부금액

일반              원

입금(예정)일

(정기기부기한)

20   년      월      일

(  년  월   일~   년   월   일)

입금

계좌

□ 농협/ 849-01-292661

□ 경남/ 579-07-0004456

예금주:경남사회복지공동모금회

지정              원

총                원

입금자명

본사(본인)는 위와 같이 기부금을 지정기탁하고자 신청하며, 기부금의 집행잔액이 발생할 경우 귀회 회규가 정하고 있는 바에 따라 일반성금으로 전환하는 것에 대하여 동의합니다.

20   년     월     일

기부자(명칭/성명)                            (인)

☞안내사항 )  다음 중 하나에 해당되는 경우에는 사회복지공동모금회가 재지정을 요청할 수도 있습니다.

1, 지정대상 가운데 부적격자가 있는 경우, 2. 지정대상과 기부자가 특수 이해관계에 있는 경우3.기타 지정내용이 사회복지공동모금회법과 회규에 위배되는 경우

【개인정보 수집 • 이용 및 제공동의서 】

사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조 및 제22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용‧제공되지 않습니다

1. 개인정보 수집‧이용

항목	수집‧이용 목적	보유기간
(필수) 성명, 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 주소, e-mail	모금회에서 처리하는 기부관련 업무 (기부신청, 기부내역확인, 확인서 발급, 기부자서비스 등)	5년
(선택)기부금결제정보(CMS출금계좌, 카드) 등

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기부신청 및 이력 확인, 기부자서비스 등 기부관련 업무에 제한을 받을 수 있습니다.  □ 동의함  □ 동의하지 않음

1-2. 개인정보 제3자 제공‧이용

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
금융결재원, 이니시스, 해당은행	(CMS)은행명, 계좌번호, 예금주, 생년월일 (카드)카드명, 카드번호, 유효기간, 소유주, 생년월일	기부금 결제	기부금 결제 중단시 까지

☞ 위의 개인정보 제3자 제공‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 국세청 연말정산 간소화 서비스 및 콜센터 상담이용, 기부금결재 등에 제한을 받을 수 있습니다.  □ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 고유식별번호(주민등록번호) 수집‧이용

근거법령 : 개인정보보호법 제24조(고유식별정보의 처리제한), 사회복지공동모금회법 제18조(기부금품의 모집), 소득세법 제160조의3(기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무 등), 소득세법 시행령 제208조의3(기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무)

항목	수집‧이용 목적	보유기간
주민등록번호	국세청 기부금영수증 발급	5년

☞ 위의 고유식별번호(주민등록번호) 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기부금영수증 발급이 제한될 수 있습니다.   □ 동의함  □ 동의하지 않음

2-1. 고유식별번호(주민등록번호) 제3자 제공‧이용

제공 받는 곳	항목	제공목적	제공기간
국세청	이름, 주민등록번호, 기부일자, 기부금액	연말정산 간소화 서비스 이용	국세청 소득공제 자료 제공시 까지
㈜엠피씨	주민등록번호 및 1호에 해당하는 개인정보	콜센터 이용 시 본인확인	위탁업체 계약 종료시 까지

☞ 위의 고유식별번호(주민등록번호) 제3자 제공‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 국세청 연말정산 간소화 서비스와 콜센터 상담이용 등에 제한을 받을 수 있습니다.  □ 동의함  □ 동의하지 않음

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공에 대하여 이해하고 서명합니다.

20   년      월      일

신청인               (서명 또는 인)

경남사회복지공동모금회 귀하

[오프라인 제출시 추가 제출서류]

지정기탁 대상자 확인서(현금)

□ 지원 대상자 현황

번호	성명	생년 월일	성별	주소 (동까지만 기재)	지원 금액	은행/계좌번호/ 예금주	예금주 관계	수급 여부	비고
1
2
3

◉ 수급여부 : 기초생활수급자, 특례수급자, 중위소득 80% 미만 인자(소득기준 자세히 표기)

상기인은 기부자(성명/법인명 기재)의 지정기탁 대상자임을 확인합니다.

20   년     월     일

확인자성명 :              (인)

소      속 :

직      급 :

연  락  처 :

○○시장  (직인) / ○○군수  (직인)

○○읍․면․동장 (직인)

[오프라인 제출시 추가 제출서류 / 지원대상자가 작성]

【개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서】 (배분대상용)

사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용․제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제등을 요구할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집‧이용 (필수)

항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소, 계좌정보	모금회의 배분사업 신청‧지원 및 관리등의 업무	10년

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 배분사업 신청 및 관리등에 제한을 받을 수 있습니다.                                                                                                □ 동의함  □ 동의하지 않음

<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

※개인정보보호법 제22조제5항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

20   년     월      일

성명                  (인)

사회복지공동모금회 귀하