산모□신생아 건강관리서비스 본인부담금 지원신청 위임장

위임자 (산모)	성 명		생년월일
	전화번호		주 소
수임자 (대리 신청자)	성 명		생년월일
	전화번호		주 소
	위임자와의 관 계
위임자(산모)는 산모□신생아 건강관리서비스 본인부담금 환급 신청권을 수임자(산모의 배우자, 친족, 후견인·법정대리인)에게 위임합니다. 202 년 월 일 위 임 자 (산모) : (서명 또는 인) 수 임 자 (대리신청인) : (서명 또는 인)
※ 확인자료 : 위임자(산모)와 수임자(신청인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류