[서식 제1호] 저소득층 기저귀 조제분유 지원(변경) 신청서

선결	소장			결재 공람	과장	전 결
접수일자		번호			담당주사
처리과	건강관리담당				담당자

저소득층 기저귀 조제분유 지원(변경) 신청서
⃞ 신규지원 ⃞ 조제분유 추가 신청
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. / ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.													(3쪽 중 제1쪽)
접수번호				접수일자								처리기간	별도 안내
신청인	성명 (본인)			주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계				자택전화
	세대주명			세대주 주민등록번호								휴대전화
												전자우편 (E-mail)
	주소											추가 연락처
	신청서비스	(신규지원) [ ]기저귀 [ ]기저귀 및 조제분유 (변경신청) [ ]조제분유 추가
	영아수	[ ] 1명 [ ] 2명 [ ] 3명 [ ] 직접 입력( 명)
가족사항및대상자	세대주와의 관계		대상자 여부		성명	주민등록번호 (외국인등록번호)			동거 여부 (미동거사유)		건강상태 (장애/질병)			전화번호 (집/직장)
	※ 배우자 관계(해당자에 한해 작성) : [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼
위와 같이 저소득층 기저귀･조제분유 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계: (대리인이 신청하는 경우) 배우자: (서명 또는 인) 창원시 창원보건소장 귀하
첨부서류				제2쪽 참조											수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
신청인의 범위	○ 본인, 가족, 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척) ○ 민법 상 후견인(법정대리인) ○ 기타 영아를 실질적으로 양육하는 자로서 사회복지시설의 장, 위탁가정의 위탁모 등 ○ 담당공무원
신청인 제출서류	〇 신청인의 신분증 사본(주민등록증, 운전면허증, 여권, 장애인등록증 등 본인 및 주소를 확인할 수 있는 증명서) ○ 영아 부모의 건강보험증 사본 ○ 영아 부모의 소득 증빙자료(최근 월분 건보료 산정금액 확인서, 급여명세서, 근로소득원천징수부 등) * 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우에만 제출합니다. 〇 대리인이 신청하는 경우: 대리인 신분증 사본, 대리권을 확인할 수 있는 위임장 ○ 모유수유가 불가능하다고 인정할 수 있는 의사진단서(소견서) 등, 산모사망증빙서류 * 조제분유 지원 대상자에 한합니다.
담당공무원 확인사항	〇 국민기초생활수급자 증명서, 주민등록표 등본 * 지원신청자가 행정정보 공동이용에 동의하는 경우에만 확인합니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 관계 중앙행정기관의 장이 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 대표자의 주민등록표 등본을 제출해야 합니다.
신청인 (서명 또는 인)
관계기관 보유 개인정보 확인 동의서
이 신청서를 접수한 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장이｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자의 발굴에 관한 법률｣ 제23조에 따른 지원대상자의 수급자격 확인을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위해 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의하며, 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.
본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리인): (서명 또는 인) 신청인과의 관계: (대리인이 신청하는 경우)
안내 및 유의사항
〇 조제분유 지원 대상자는 모유수유 권장 방침에 따라 기저귀 지원대상 중 산모가 질병* 또는 사망으로 모유수유가 불가능한 경우로 한정합니다. * 질병 예 : 항암치료, 후천성면역결핍증(HIV), 신경정신과 관련 약물(페노바비탈, 발프로익산 등) 노출, Herpes simplex 바이러스 1형 감염 등 〇 신청 정보는 원활한 국민행복카드 발급 및 기저귀･조제분유 구매 지원 위해 보건복지부 및 사회보장정보원에게 제공됩니다. 〇 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자의 발굴에 관한 법률｣ 제22조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사업 수혜를 받은 자는 그 비용만큼 환수처분을 받으며, 같은 법률 제54조제3항에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

(3쪽 중 제3쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

보건복지부, 사회보장정보원 및 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장은 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자의 발굴에 관한 법률｣ 제23조 및｢개인정보 보호법｣ 제15조에 따라 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

■ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보: 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 개인정보: 성명, 주소, 연락처, 대상자 자격판정 자료 (신청서, 결과통보서 등에 적힌 기본정보, 금융정보, 가구정보, 소득정보), 개인이력 (구매이력)

■ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 저소득층 기저귀･조제분유 지원 제도 관련 본인 확인에 관한 업무

○ 이용권의 생성 및 본인부담금 청구 등 업무

○ 기저귀 및 조제분유 구매를 위한 이용권(카드) 제작 및 배송 업무

○ 기저귀 및 조제분유 결제 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자메세지 발송 업무

○ 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 이용권 적정급여 관리 업무

○ 기타 이용권 제도 운영에 필요한 통계 자료 생산 등 업무

■ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 위 개인정보는 전자이용권 이용 자격 종료 후 5년 동안 보유 및 이용됩니다.

■ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○ 위 내용은 저소득층 기저귀･조제분유 지원 사업 수행을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 저소득층 기저귀･조제분유 지원을 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

■ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

[  ] 동의함             [  ] 동의하지 않음

■ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○ 고유식별정보 수집에 관한 동의

본 기관은 저소득층 기저귀･조제분유 지원을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원 제공 계약 및 본인 확인절차

- 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 이용권 적정급여 관리에 활용

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

■ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

○ 본 기관은 저소득층 기저귀･조제분유 지원을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

- 이용권의 생성 및 본인부담금 청구 등 업무

- 이용권 결제를 위한 인증번호 또는 결제내역 송ㆍ수신(SMS)

- 기저귀 및 조제분유 결제 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

* 본 정보는 이용권 발급을 위해 보건복지부 및 사회보장정보원, 해당 카드사에 정보가 제공됩니다.

※ 제3자 제공에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

20   년     월     일

신청인(대리인):                      (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                 (서명 또는 인)         연락처:

※ 해당 신청서식은 향후 통합서식으로 변경될 수 있습니다.

[서식 제2호] 국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서

국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서 ※ [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다
개인정보 제공동의	국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화TM)를 위해 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는데 동의하십니까? - 제공항목 : 성명 및 연락처 (자택, 휴대전화) - 제공목적 : 국민행복카드 발급 및 본인확인 - 제공받는기관 : 신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사) - 보유기간 : 카드발급 완료등 보유 목적이 달성될 때까지 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
신청 카드 (택1)	[ ]롯데카드	[ ] 삼성카드	BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] NH농협 [ ]대구은행 [ ]부산은행 [ ] 경남은행 [ ]SC제일은행 [ ]수협은행 [ ]우체국 [ ] 제주은행 [ ]우리은행 [ ]광주은행 [ ]전북은행
본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다.
년 월 일
신청인 (대리신청인)				(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 사회보장정보원장 , 국민행복타드 사업자 (BC카드사, 롯데카드사, 삼성카드사) 대표					귀하

안내 및 유의사항

〇 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 국민행복카드를 발급받을 필요가 없으며,

기존 국민행복카드를 이용하실 수 있습니다.

〇 해당바우처 서비스 신청인(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다.  (신청인 (본인)과 카드발급명의자가 다를

경우엔 카드발급이 불가합니다)

○ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 바우처는 국민행복카드로

서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우는 가까운 국민행복카드 영업점(우체국, 은행 및 카드   센터 등)을 방문하거나 각 카드사별 인터넷으로 접속하여 직접 카드를 발급을 신청할 수 있습니다.

○ 국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 신용심사결과에 신용카드

발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다.

○ 전용카드는 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우로서, 계좌압류결정문을 법원으로부터 발급받은 경우

(계좌압류자) 또는 신용불량자 등 카드사 내부심사과정에서 신용도에 따라 발급이 가능하며, 이용자의 기호에

따라 발급이 불가능합니다.

○ 관련 법령에 따라 14세 이하 미성년자는 국민행복카드 발급이 불가능하므로, 법적보호자 명의로 신청하시기

바랍니다.