보험회사	농협생명 삼성화재 현대해상 DB손보 KB손보 한화손보 흥국화재 기타( )

*사고유형	▶ 질병 상해 배상 재물 가축 농기계
사고일시	▶ 년 월 일 시 분
*사고경위 (내원경위)				사고장소 (질병 제외)
진단명 (병명)				최초내원 병원/진료과	병원	과
교통사고	이륜차탑승여부	예 아니오	탑승위치	운전석 조수석 뒷자석 보행중

작성일자	년 월 일	작성자	[ 피보험자와의 관계 ] ▶ ▶

접수사무소		보험담당자		연락처

*은행명		*예금주명		*예금주주민번호		피보험자와관계
*계좌번호	▶

계약자	성명		주민등록 번호	▶
피보험자 (사고발생자)	*성명		*주민등록 번호	▶
	직업 / 하시는일		의료급여 수급권자	▶ 대상 대상아님
피해자 (배상책임에 한함)	성명		연락처 (휴대전화)	▶
보상안내 받으실 분	*성명		*연락처 (휴대전화)	▶
	추가선택	이메일( @ ) 팩스(번호: ) 유선(번호: )

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다른 보험 계약사항       ▶

있음                      없음

인적사항

보험금 청구내용           ▶        추가접수(동일사고로 청구이력이 있는 경우 체크하세요)

보험금 수령 계좌          ▶

본인은 「보험금 지급절차 안내문」을 통하여 보상절차에 관한 정보를 안내받고 숙지하였음을 확인합니다.

본인은 「보험금 청구를 위한 개인(신용)정보 처리」에 대한 내용을 숙지하였음을 확인합니다.

※ 「보험금 청구를 위한 개인(신용)정보 처리」의 동의를 거부할 경우 보험금 지급이 지연되거나 불가할 수 있습니다.

※ 접수하신 청구 서류는 돌려드리지 않습니다. (보존기간 종료 후 파기됩니다)

자동이체 계좌로 지급

※ 당사는 피보험자가 의료급여법상 의료급여 수급권자인 경우, 실손의료보험에 한하여 보험료 할인제도를 운영하고 있습니다.

※ 실손의료비, 교통사고처리지원금, 벌금, 변호사선임비용 등 실손담보가 중복으로 가입되어 있을 경우 비례보상 됩니다.

※ 보험사기(고의사고, 허위사고, 피해과장, 사고 후 보험가입 등)는 범죄이며, 형법에 의거 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

※ 타인계좌로 송금 받으시려면 별도의 「위임장」과 「인감증명서」를 제출해야 합니다.

(보험금 수익자 본인계좌인 경우에만 가능합니다.)

(신체 내부요인 으로

몸이 불편한 것)

(급격하고 우연한

외부 사고로 다친 것)

(제 3자의 재물 또는

신체에 발생한 손해)

(피보험자의 재물에

발생한 손해)

사 고 번 호

(추가 접수 체크시 기재)

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창원시시민안전보험 보험금 청구서

(공동수급 보험사 : 농협손해보험, KB손보, 흥국화재,DB손보,에이스화재)

성명

서명

귀하는 개인(신용)정보의 수집ㆍ이용 및 조회, 제공에 관한 동의를 거부하실 수 있으며, 개인의 신용도 등을 평가하기 위한

목적 이외의 개인(신용)정보 제공 동의는 철회할 수 있습니다. 또한, 본 동의에 의한 개인(신용)정보 조회는 귀하의 신용

점수에 영향을 주지 않습니다. 다만, 본 동의는 '보험금 청구'를 위해 필수적인 사항이므로 동의를 거부하시는 경우 관련

업무수행이 불가능할 수 있습니다.

수집ㆍ이용 목적	- - - -		보험사고ㆍ보험사기 조사 및 보험금지급ㆍ심사(손해사정 또는 의료자문 포함) 보험금청구서류 접수대행 서비스 및 교통사고 처리내역 발급 간소화 서비스 민원처리 및 분쟁대응, 금융거래 관련 업무 자동차과실비율분쟁심의업무(자동차보험에 한함)
보유 및 이용기간	-	동의일로부터 거래 종료 후 5년까지 (단, 다른 관련 법령에 해당하는 경우 해당 법령상의 보존기간을 따름)
	위 보유 기간에서의 거래 종료일이란 "①보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일 및 ②보험금 청구권 소멸시효 완성일(상법 제662조), ③채권ㆍ채무 관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단한 날"을 말한다.

고유식별정보	주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호
	위 고유식별정보 수집.이용에 동의하십니까?			동의하지 않음		동의함
민감정보	피보험자의 질병ㆍ상해에 관한 정보(진료기록, 상병명 등), 보험사고 조사 (보험사기 포함) 및 손해사정 업무 수행과 관련하여 취득한 정보(경찰, 공공ㆍ국가기관, 의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료기록 등에 포함된 개인(신용)정보 포함)
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개인(신용)정보
┖ 일반개인정보	성명, 주소, 생년월일, 이메일, 유ㆍ무선 전화번호, 성별, 국적, 직업, 피보험자와 수익자의 관계, 국내거소신고번호
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수집ㆍ이용 항목

[필수]보험금 청구를 위한 상세 동의서

수집ㆍ이용에 관한 사항

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1

제공받는 자			- 공공기관 등 : 금융위원회, 국토교통부, 금융감독원, 국세청, 보험요율산출기관, 행정안전부, 국토해양부, 농림축산식품부, 농촌진흥청, 농업정책보험금융원 등 법령상 업무 수행 기관(위탁사업자 포함) - 종합신용정보집중기관 : 한국신용정보원 - 보험회사 등 : 생명ㆍ손해보험회사, 국내 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험) - 금융거래기관 : 계좌개설 금융기관, 금융결제원 - 계약관계자 : 피보험자, 보험금 청구권자 - 보험협회 등 : 생명ㆍ손해보험협회 - 정책보험 사업시행 관련자(정책보험에 한함) : 지정 수의사(업무약정을 체결한 수의사) 및 대한수의사회(산하기관 포함), 연구기관(보험개발원, 대학, 조사업체등)
제공받는 자의 이용목적		- 공공기관 등 : 보험료 국고지원 및 지자체지원 관련 업무 등 법령에 따른 업무수행 (위탁업무 포함) - 종합신용정보집중기관 : 개인(신용)정보 조회, 신용정보의 집중관리 및 활용 등 법령에서 정한 종합신용정보집중기관의 업무 수행, 교통사고처리내역발급간소화 서비스 - 보험회사 등 : 중복보험 확인 및 비례보상, 재보험금 청구 - 금융거래 기관 : 금융거래 업무 - 계약관계자 : 손해사정내용 관련 정보 제공 - 보험협회 : 보험금 지급ㆍ심사 관련 업무지원(보험금 청구서류 접수 대행 서비스 등) - 정책보험 사업시행 관련자(정책보험에 한함) : 사업현황 확인 및 보조금 정산, 지정 수의사의 진료 및 업무약정 이행 상품개발 및 제도개선 연구 등
보유 및 이용기간	-	제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(관련 법령상 보존기간을 따름)

고유식별정보	주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호
	위 고유식별정보 제공에 동의하십니까?						동의하지 않음				동의함
민감정보	피보험자의 질병ㆍ상해에 관한 정보(진료기록, 상병명 등), 보험사고 조사 (보험사기 포함) 및 손해사정 업무 수행과 관련하여 취득한 정보(경찰, 공공ㆍ국가기관, 의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료기록 등에 포함된 개인(신용)정보 포함)
	위 민감정보 제공에 동의하십니까?					동의하지 않음					동의함
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┖ 일반개인정보	성명, 주소, 생년월일, 이메일, 유ㆍ무선 전화번호, 성별, 국적, 직업, 피보험자와 수익자의 관계, 국내거소신고번호
┖ 신용거래정보	금융거래 업무 관련 정보(보험금 지급계좌 등), 보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험금 정보(보험금 지급사유, 지금금액 등)
	위 개인신용정보 제공*에 동의하십니까?				동의하지 않음						동의함

※ 외국 재보험사의 국내지점이 재보험 청구 등 지원 업무를 위탁하기 위한 경우 별도의 동의 없이 외국 소재 본점에 귀하의 정보를 이전할 수 있습니다.

* 업무위탁을 목적으로 개인(신용)정보를 처리하는 경우 별도의 동의 없이 업무 수탁자(손해사정법인, 의료자문 관련 기관 등)에게 귀하의 정보를 제공할

수 있습니다. (홈페이지 [www.nhfire.co.kr]에서 확인 가능)

제공 항목

(1) 국내 제3자 제공에 관한 사항

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제공에 관한 사항

2

2

개인(신용)정보
┖ 일반개인정보	성별, 연령
┖ 신용거래정보	보험계약정보(상품종류, 기간)
	위 개인신용정보 제공에 동의하십니까?		동의하지 않음		동의함

조회 대상 기관		- 종합신용정보집중기관, 보험요율산출기관, 생명ㆍ손해보험협회
조회 목적		- 종합신용정보집중기관 : 보험사고ㆍ보험사기 조사 및 보험금지급ㆍ심사, 교통사고 처리내역 발급 간소화 서비스 - 보험요율산출기관 : 보험사고ㆍ보험사기 조사 및 보험금지급ㆍ심사, 법령에 의한 업무수행 등 - 생명ㆍ손해보험협회 : 보험금 청구서류 접수대행 서비스
조회 동의의 효력기간	해당 보험거래 종료 후 5년까지 동의의 효력이 지속됩니다.

조회 항목

고유식별정보	주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호
	위 고유식별정보 조회에 동의하십니까?				동의하지 않음				동의함
민감정보	피보험자의 질병ㆍ상해에 관한 정보(진료기록, 상병명 등)
	위 민감정보 조회에 동의하십니까?				동의하지 않음				동의함
개인(신용)정보
┖ 일반개인정보	성명, 국내거소신고번호
┖ 신용거래정보	보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험금정보(보험금 지급사유, 지급금액 등)
	위 개인신용정보 조회에 동의하십니까?			동의하지 않음					동의함

제공 항목

* 만14세 미만의 경우 법정대리인이 작성 후 친권자 서명을 하시고, 만14세 이상 미성년자는 미성년 본인 직접 동의 또는 법정대리인의 대리동의 후

친권자 서명하시기 바랍니다.

제공받는 자		- 국외 재보험사
제공받는 자의 이용목적		- 재보험금 지급ㆍ심사
보유 및 이용기간		- 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(관련 법령상 보존기간을 따름)

자필서명	구분	동의자	법정대리인1(친권자)			법정대리인2(친권자)				법정대리인(친권자) 1인이 서명한 경우
	성명			관계				관계		본인은 다른 법정대리인(친권자) 1인과 합의하에 공동으로 친권을 행사합니다.
	서명

조회에 관한 사항

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년        월        일

제공에 관한 사항

2-1

(1) 국외 제3자 제공에 관한 사항