■ 의료기사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2011.10.31>
치과기공소ㆍ안경업소 폐업ㆍ등록사항 변경 신고서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간 • 폐업, 그 밖의 등록사항: 즉시 • 개설 장소 변경: 2일 이내
개설자	성명	생년월일
치과기공소 ㆍ안경업소	명칭	개설등록번호
소재지
변경사항	1. 폐업 2. 개설 장소 3. 그 밖의 등록사항
폐업일자	년 월 일
개설 장소	변경 전
변경 후
그 밖의 등록 사항 변경 내용	변경 전
변경 후
변경사유
「의료기사 등에 관한 법률」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
개설자	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	치과기공소ㆍ안경업소 개설등록증	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	서류검토	□	변경사항 기재	□	확인날인	□	개설등록증발급
신청인		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]