서식6		｢요실금 치료지원 사업｣ 청구서(의료비)

｢요실금 치료지원 사업｣ 청구서(의료비)
접수번호		청구번호		청구일
청구인 정보
성명	생년월일
진단명
□ R32 상세불명의 요실금 □ N394 기타 명시된 요실금 □ N3941 혼합성 요실금	□ N393 스트레스(복압성) 요실금 □ N3940 절박성 요실금 □ N3948 기타 명시된 요실금(범람 요실금, 반사성 요실금, 전체 요실금)
청구항목	청구금액	구비서류
□ 진료비	원	□ 진료비 영수증 □ 진료비 상세내역서
□ 약제비	원	□ 약제비 영수증 □ 처방전
총액	원	□ 통장사본
의료비 수급 계좌	금융기관	예금주
계좌번호
요실금 치료지원 사업 의료비를 위와 같이 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
OOO 보건소장 귀하
첨부서류	1. ｢요실금 치료지원 사업｣ 청구서(의료비) 1부 2. 대상자 본인 명의 입금 통장 사본 1부 3. 진료비 영수증 1부 및 진료비 상세 내역서 1부 4. 질병코드가 명시된 처방전 1부 및 약제비 영수증 1부 5. 의료비 본인부담금 지원 대상자 사후 조사표 1부
※ 유의 사항 : 허위 기재, 중복 지원 등의 경우 지급 제한 혹은 환수될 수 있습니다. ※ 청구 기간 : 당해연도 발생 의료비는 연내 청구하는 것이 원칙이며 원활한 의료비 지급을 위해 가급적 빠른 시일 내에 청구 ※ 지급 : 청구일로부터 30일 이내에 지급 원칙 (구비서류 미비 등 지원 범위 검토에 시일을 요하는 특별한 사유가 있는 경우, 예산 부족 등 사유로 지연되는 경우 청구인에게 그 사유를 설명함)

서식8		의료비 본인부담금 지원 대상자 사후 조사표

의료비 본인부담금 지원 대상자 사후 조사표

신청자 ID(접수번호)		조사 일시

가. 의료비 본인부담 지원 만족도

1. 의료비 본인부담금 지원에 대해 전반적으로 만족하십니까?

① 전혀 그렇지 않다

② 그렇지 않다

③ 보통이다

④ 그렇다

⑤ 매우 그렇다

2. 의료비 본인부담금 지원 중에 불편한 부분이 있었습니까?

① 예 (내용 :                                                            )

② 아니오

나. 요실금 정도

※ 대한배뇨장애요실금학회에 저작권이 있는 ICIQ-SF(International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form) 한국어판의 공익 목적으로의 사용 승인 받음

다. 삶의 질

※ 대한배뇨장애요실금학회에 저작권이 있는 KHQ(King’s Health Questionnaire) 한국어판의 공익 목적으로 사용 승인 받음