서식1		｢요실금 치료지원 사업｣ 지원 신청서(의료비)

요실금 치료지원 지원 신청서(의료비)

접수번호

접수일

대상자

성명

주민등록번호

주소

연락처

자택:                                휴대전화:

신청자

신청자 구분

□ 본인       □ 대리인

대상자와의

관계

□배우자  □딸  □아들  □손자  □손녀  □사위  □며느리

□형제    □부  □모    □조부  □조모  □친인척(                  )

□성년후견인    □친구  □이웃  □간병인  □기타(                  )

대리 동의 사유

□본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함

□기타(                                                        )

성명

연락처

신청 자격

□ 국민기초생활수급자(□ 생계급여  □ 의료급여  □ 주거급여  □ 교육급여)

□ 차상위계층     □ 한부모가족     □ 해당 없음

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 요실금 치료지원 사업 지원을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보건소장  귀하

보건소 담당자

연락처

첨부서류

1. 진료소견서(또는 진단서) 1부

2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부

3. 기초생활수급자, 차상위계층 또는 한부모가족증명서 1부

4. 요실금 본인부담금 신청인 사전조사표 1부

5, (대리신청의 경우) 개인정보 처리에 관한 위임장 1부

모든 서류는

1개월 이내 발급

처리 절차

신청	⇒	서류 및 자격 확인	⇒	결과 통보
신청자		보건소		보건소

서식2		개인정보 처리에 관한 위임장

개인정보 처리에 관한 위임장
대상자 (위임하는 자)	성명			생년월일
	주소
	연락처	(자택) (휴대전화)
위임받는 자	대상자와의 관계	□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □조부 □조모 □친인척( ) □성년후견인 □친구 □이웃 □간병인 □기타( )
	대리동의 사유	□본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함 □기타( )
	성명
	연락처	(자택) (휴대전화)
	위임사항	· 요실금 치료지원 지원 신청(의료비)
* 위 위임하는 자는 본 위임장에 기재한 위임사항을 위임받는 자에게 위임합니다. * 위 위임하는 자와 위임받는 자는 개인정보(성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 정보주체와의 관계)를 보건소에 위임 권한 확인 목적으로 수집, 이용, 제3자 제공에 동의합니다.
년 월 일
위임자			(서명 또는 인)
( ) 보건소장 귀하

서식3		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(의료비)

「요실금 치료지원 사업」 의료비 신청을 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

참여자 성명		생년월일

「요실금 치료지원 사업」 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용·이용하고 제3자에게 제공하고자 하오니, 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

가. 개인정보 수집·이용에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	요실금 치료지원 사업 시행 보건소
개인정보의 수집·이용 목적	요실금 치료지원 사업 대상자 선정·관리 및 관련 업무 수행
개인정보 항목	성명, 생년월일, 휴대전화번호, 주소, 계좌번호, ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 차상위계층 해당 여부, ｢한부모가족지원법｣에 따른 한부모가족 또는 같은 법 제5조의2에 따른 지원대상자 여부
개인정보 보유 및 이용기간	5년

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?      ☐ 동의함       ☐ 동의하지 않음

나. 민감정보 수집·이용에 관한 동의

민감정보를 제공받는 자	요실금 치료지원 사업 시행 보건소
민감정보의 수집·이용 목적	요실금 치료지원 사업 대상자 선정·관리 및 관련 업무 수행
수집하는 민감정보 항목	진료소견서(또는 진단서), 진료비 상세내역서, 처방전, 진료비·약제비 영수증, 의료비 본인부담금 신청인 사전·사후 조사표 등 요실금 치료 지원 사업 관련 건강에 대한 정보
민감정보 보유 및 이용기간	5년

※ 귀하는 위의 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보 수집·이용에 동의하십니까?     ☐ 동의함       ☐ 동의하지 않음

다. 개인정보 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	보건복지부, 국민건강보험공단
개인정보 수집·이용 목적	사업 총괄 및 운영, 사업 관리 및 평가
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 휴대전화번호, 주소, 계좌번호, ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 차상위계층 해당 여부, ｢한부모가족지원법｣에 따른 한부모가족 또는 같은 법 제5조의2에 따른 지원대상자 여부
개인정보 보유 및 이용기간	5년

※ 귀하는 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?   ☐ 동의함      ☐ 동의하지 않음

라. 민감정보 제3자 제공에 관한 동의

민감정보를 제공받는 자	보건복지부, 국민건강보험공단
민감정보의 수집·이용 목적	사업 총괄 및 운영, 사업 관리 및 평가
수집하는 민감정보 항목	진료소견서(또는 진단서), 진료비 상세내역서, 처방전, 진료비·약제비 영수증, 의료비 본인부담금 신청인 사전·사후 조사표 등 요실금 치료 지원 사업 관련 건강에 대한 정보
민감정보 보유 및 이용기간	5년

※ 귀하는 위의 민감정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보 제3자 제공에 동의하십니까?  ☐ 동의함       ☐ 동의하지 않음

마. 고유식별정보 처리고지사항

※ 「개인정보 보호법」 제24조, 제24조의2에 따라 아래와 같이 고유식별정보를 처리합니다.

고유식별정보의 수집·이용목적	요실금 치료지원 사업 대상자 선정·관리 및 관련 업무 수행
수집하는 고유식별정보의 항목	주민등록번호
처리근거	국민건강보험법 제14조, 제63조 및 동법 시행령 제81조

※ 상기 모든 정보는 가명처리 후 통계분석 및 정책연구에 활용 가능합니다.

※ 상기 본인은 「개인정보 보호법」 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 동의 여부에 관하여 최종 확인하였습니다.

년     월    일

환자와의 관계

성         명            (서명 또는 인)

서식7		의료비 본인부담금 신청인 사전 조사표

의료비 본인부담금 신청인 사전 조사표

신청자 ID(접수번호)		조사일

가. 요실금 발생 시기 및 치료 여부

1. 요실금 증상을 느끼신지 얼마나 되셨습니까?

(         )년 (        )개월

2. 요실금 치료를 위해 이전에 병원 진료를 받으신 경험이 있으십니까?

① 예 (☞ 문 2-1로 이동)

② 아니오 (☞ 문 2-2로 이동)

2-1. 요실금 치료를 위해 지난 1년간 또는 증상 발생(1년 미만인 경우) 이후 병원 진료를 대략 몇 번 정도 받으셨습니까?

(            )번

2-2. 요실금 치료를 받지 않은 이유는 무엇입니까? (해당되는 사항 모두 표시하십시오)

① 병원이 멀어서

② 병원까지의 이동이 불편해서

③ 병원비가 부담스러워서

④ 병원에 갈 시간이 없어서

⑤ 부끄러워서

⑥ 병원에 갈 필요성을 못 느껴서

⑦ 기타 :

3. 요실금 치료 지원사업을 어떻게 알게 되셨습니까? (해당되는 사항 모두 표시하십시오)

① 지인 소개로

② 공공기관 홍보를 통해

③ 병원 소개로

④ 기타 :

나. 요실금 정도

※ 대한배뇨장애요실금학회에 저작권이 있는 ICIQ-SF(International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form) 한국어판의 공익 목적으로 사용 승인 받음

다. 삶의 질

※ 대한배뇨장애요실금학회에 저작권이 있는 KHQ(King’s Health Questionnaire) 한국어판의 공익 목적으로 사용 승인 받음