창원사랑상품권 가맹점 지정 신청서

[ 지류 및 모바일(제로페이) ]

신청인

상     호

종  목

(취 급 품 목)

대 표 자

생 년 월 일

성       별

.   .   (남, 여)

사 업 자

등록번호

전 화 번 호 :

휴대폰(필수):

사 업 소 소 재 지

주     소

입      금     처  (대표자 명의 계좌만 가능)

금   융

기관명

계좌

번호

예금주

「창원사랑상품권 이용 활성화에 관한 조례」제8조제1항에 따라

창원사랑상품권 가맹점 지정을 신청합니다.

신청 가맹점 종류 (둘 다 선택√ 가능 )	□ 지류 가맹점	□ 모바일 가맹점 (제로페이 가맹점)

년      월      일

신  청  인 :                       (서명 또는 인)

창원시장 귀하

구비서류

1. 사업자등록증 1부

2. 개인정보 수집∙이용∙제3자 제공 동의서 1부

【 상품권 가맹점신청을 위한 개인정보 수집∙이용∙제3자 제공 동의서 】

■ 본 신청서는 창원사랑상품권 가맹점 신청을 위한 개인정보 수집∙이용∙제3자 제공 동의서입니다.

본 신청서의 개인정보 수집∙이용∙제3자 제공에 동의하여야만 상품권 가맹점으로 등록이 가능합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

수집 및 이용목적	∙창원사랑상품권․제로페이 가맹점 등록 ∙창원사랑상품권․제로페이 취급 및 환전(관련 금융기관에 제공)
수집하는 기본 개인정보 항목	∙개인식별정보(성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호) ∙금융거래정보(상품권 환전 은행명 및 계좌번호)
보유 및 이용기간	가맹기간 종료 후 최장 5년
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	위 개인정보의 수집∙이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 다만, 동의를 하지 않을 경우에는 창원사랑상품권 취급과 환전이 제한될 수 있음

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □  / 동의하지 않음 □

2. 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	(재)한국간편결제진흥원
제공목적	∙모바일 창원사랑상품권․제로페이 가맹점 가입
제공항목	∙상호, 업종 및 취급품목, 대표자, 생년월일, 성별, 사업자등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, 사업소 소재지, 주소, 금융기관명, 계좌번호, 예금주
보유 및 이용기간	가맹기간 종료 후 최장 5년
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	위 개인정보의 수집∙이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 다만, 동의를 하지 않을 경우에는 창원사랑상품권 및 제로페이 가맹이 제한될 수 있음

개인정보 제3자 제공에  동의함 □  / 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 삭제를 요구할 수 있습니다.

(단, 창원사랑상품권 가맹점 등록에 필요한  필수개인정보* 삭제 시 창원사랑상품권 취급 및 환전이 제한될 수 있음)

* 필수개인정보 : 상품권 취급 및 환전에 필요한 개인식별정보 및 금융거래정보

상기 본인은 창원사랑상품권 가맹점 지정 및 환전거래 시 필요한 개인(신용)정보를「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 수집, 이용 및 제3자 제공하는 것에 동의함.

년    월    일

성  명 :                 (서명 또는 인)

창원시장 귀하