<붙임 1>

신생아 청각검사비 신청서

(앞면)

신생아 청각(▢ 선별검사비 ▢ 확진검사비) 신청서
1.아기이름			2. 성 별			3. 출 생 일
4.보호자(신청인) 성 명			5. 생년월일 (산 모)			6.연락처(휴대폰)
5.주 소(거주지)
7.선별검사	①검사명	②검사기관명			③검사일		④ 금액(본인부담액)
8.확진검사	①검사명	②검사기관명			③검사일		④ 금액(본인부담액)
9.확진검사 결과
지원금액 원 예금주) 은행명) 계좌번호)
위와 같이 신생아 청각검사(▢ 선별검사비 ▢ 확진검사비) 지원을 신청합니다. 20 년 월일 신청인 (서명) 보건소장 귀하
<보건소 확인사항> – 차상위이하계층 증명 가능한 경우 별도 서류 제출 없이 지원 ∙ 국민기초생활수급자 및 의료급여 수급자는 수급증 확인 ∙ 차상위계층 대상자일 경우 관련 증명서 확인 – 차상위이하계층 증명이 없는 경우 ∙ 주민등록등본※ ∙ 건강보험증 사본※ ∙ 건강보험료 본인부담금 고지확인서 -검사비 지원 시 제출서류 ∙ 검사비 영수증, 검사(진료)내역서, 통장사본 ※ ｢전자정부법｣에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우 또는 행복–e음으로 확인가능

<붙임2>

영유아 사전예방적 건강관리사업 개인정보 제공 동의서(공통)

영유아 사전예방적 건강관리 사업(미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 , 선천성대사이상 검사 및 환아관리, 신생아 난청조기진단) 지원신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･도사업과 포함), 사회보장정보원, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 유관기관 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○「영유아 사전예방적 건강관리사업」 의료비지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 지원신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○「영유아 사전예방적 건강관리사업」 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○「영유아 사전예방적 건강관리사업」이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○「영유아 사전예방적 건강관리사업」관련 의료비 지원(아기) 부모：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 난임시술여부 등 ○「영유아 사전예방적 건강관리사업」：선별검사 및 치료와 관련된 사항 및 의료비용(의료기관명, 치료방법, 진단명, 검사명, 치료와 관련한 사항 등), 출생아의 성장 관련 현황 등 ○ 의료비지원 대상 영아 및 부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 납부여부 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 영유아 사전예방적 건강관리 신청, 치료현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 의료비지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ○ 공공부조 및 사회서비스 등 사회보장 자격결정 정보 및 수혜이력 ○ 인적변동1), 전출입, 보장변동2) 정보 1) 사망, 말소, 거주불명, 성명/주민등록 변경, 교정시설 입․퇴소, 군입대/제대, 출입국내역 2) 기초생활수급, 차상위장애인, 차상위자활, 한부모, 장애보장(책정/중지), 장애등급, 중증장애 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ의료비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관계		동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

※ 관계표시 방법：본인(의료비지원 신청자)배우자, (시)부모, 조부모, 기타 ※ 대상 : 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람.