사고마약류발생보고
허가(지정)번호		허가(지정)종별
업 소 명		주민등록번호
소 재 지
대 표 자
사고발생내용
사무소소재지
사고마약류			수량
신고발생일
처 리 현 황
마약류관리에 관한 법률시행규칙 제23조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 사고마약류의 발생을 보고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하
※ 구비서류 : 사고마약류임을 증명하는 서류(관할 시․도지사 또는 수사기관에서 발급한 서류에 한합니다.)

[별지 제22호 서식]