[별지 제23호 서식]

사고마약류 폐기신청서 (유효기간경과 마약류)						처 리 기 간
						․식품의약품안전청 : 7일 ․시․군․구 : 2일
허가번호			허 가 종 별
대 표 자			주민등록번호
업 소 명
소 재 지
폐기마약류	품 명	제조번호(사용기한)			수량			비고
폐 기 사 유
마약류관리에 관한 법률시행규칙 제23조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 사고마약류의 폐기를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 마산시보건소장 귀하
							수수료
							없 음

유효기간경과 마약류 폐기내역

품 명	규격/단위	수량	제조번호	유효기간	제조회사	비고