고 충 상 담 신 고 서

신고인	이름
	성별	☐ 남 ☐ 여
	생년월일	예시 : 1990년 12월 25일
	소속
	관계	☐ 본인	☐ 대리인	☐ (제3자) 고발 또는 제보
	직장주소
	연락처	휴대폰		직장전화
	이메일
피신고인	이름
	성별	☐ 남 ☐ 여
	연령대
	소속
	직장주소
	연락처
피해사실	최초 발생 시점	예시 : 2015년 2월경
	최근 발생 시점	예시 : 2018년 6월경
	사건 발생 장소	예시 : 직장 내, 회식 장소 등
	피해자와 피신고인의 관계	※ 구체적으로 기술
	증인 또는 조력자 여부
	주요 피해	※ 지속 피해(중복여부) 또는 다른 피해자가 있을 경우 등 포함

신 고 인 이 원 하 는 조 치 (복수선택 가능)	☐	2차 피해 방지(피신고인과의 공간 분리 등)
	☐	외부 상담 및 법적‧의료 등 지원체계
	☐	조직문화 개선 필요
	☐	시 내부 규정에 따른 중재 및 조정
	☐	시 내부 규정에 따른 가해자 징계
	☐	징계 등 인사조치
	☐	공개사과
	☐	성희롱 중지
	☐	기타의견 :
신고인 은(는) 내용이 사실이며, 여성가족부 및 소관 부처의 성희롱‧성폭행 관련 규정에 따라 처리 되는 것에 동의합니다. ☐ 예 ☐ 아니오 2018년 12월 일 창원시청 성희롱‧성폭력 사이버 고충상담신고센터 귀중